OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany (a) Łupiński Adam ..........................................
(nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) 15.08.1965 r. ....... w Pomigaczach ...........................
....... Szkoła Podstawowa im. S. Staszica w Turośni Kościelnej .......
(miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcje)
zamieszkały(a) ....... Pomigacze 25, 18-106 Turośń Kościelna ........
świadom odpowiedzialności z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), zgodnie z art. 24 j ust. 1 oświadczam, że wg stanu na dzień 1 stycznia 2003 r:

I.

1. mój małżonek

Bogusława Łupińska 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcje)
2) *prowadzi działalność gospodarczą: .......
(przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie)

Hieronima Łupińska (matka) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą; .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

3. zstępni (dzieci, wnuki)

Kornelia Łupińska (córka) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Karol Łupiński (syn) 
Ksawery Łupiński (syn) 

1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy .......
(wpisać nazwę gminy/miasta w której osobazajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

4. rodzeństwo:

Elżbieta Matyszewska (siostra) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewiestwa) (adres zamieszkania)
Małgorzata Łupińska 

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy/miasta .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzi działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność adres prowadzonej działalności data rozpoczęcia)

II. Ponadto oświadczam, że:

1. mój małżonek

Bogusława Łupińska 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(rodzaj umowy nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie):

Hieronima Łupińska (matka) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnyrni (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *są stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

3. zstępni (dzieci, wnuki):

Kornelia Łupińska (córka) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Karol Łupiński (syn) 
Ksawery Łupiński (syn) 

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby rodzaj umowy nazwa organu gminy jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

4. rodzeństwo:

Elżbieta Matyszewska (siostra) 
Małgorzata Łupińska (siostra) 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnyrni osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

III.

Jednocześnie zobowiązuję się złożyć ponowne oświadczenie w przypadku podjęcia działalności gospodarczej albo zawarcia umowy cywilnoprawnej przez osoby ,wskazane w części I i II oświadczenia w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny złożenia oświadczenia.

Turośń Kościelna, 03.03.03 r.                              ..............................
       miejscowość i data                                                 podpis

* niepotrzebne skreślić