INFORMACJA

Ja niżej podpisany (a) Adam Łupiński ...........................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony (a) 15.08.1965 r. ....... w Pomigaczach ...........................
Szkoła Podstawowa im. S. Staszica w Turośni Kościelnej ................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkaly (a) Pomigacze 25, 18-106 Turośń Kościelna ................
świadom odpowiedzialności z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), zgodnie z art. 24 j ust. 2 informuję, że od dnia pełnienia przeze mnie ww. funkcji, tj. od 2002 r:

I.

1. mój małżonek

Bogusława Łupińska
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie jest zatrudniony na terenie gminy/miasta ....... w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek samorządu terytorialnego.
(wpisać nazwę gminy, w której osoba zajmuje stanowisko lub funkcję)
2) *został zatrudniony od dnia w: .......
(nazwa i adres jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek)
3) *nie świadczy pracy i nie wykonuje czynności zarobkowych na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50 % udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego,
4) *rozpoczął świadczyć pracą lub wykonywać czynności zarobkowe, o których mowa powyżej od dnia .......
(rodzaj pracy lub charakter wykonywanych czynności nazwa i adres spółki)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie):

Hieronima Łupińska (matka)
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie są zatrudnieni na terenie gminy ....... w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek samorządu terytorialnego.
(wpisać nazwę gminy, w której osoba zajmuje stanowisko lub funkcję)
2) *zostali zatrudnieni od dnia: .......
(imię i nazwisko osoby; nazwa i adres jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek)
3) *nie świadczą pracy i nie wykonują czynności zarobkowych na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50 % udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego,
4) *rozpoczęli świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe o których mowa powyżej od dnia .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj pracy lub charakter wykonywanych czynności nazwa i adres spółki)

3. zstępni (dzieci wnuki):

Kornelia Łupińska .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Ksawery Łupiński
Karol Łupiński

1) *nie są zatrudnieni na terenie gminy ....... w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek samorządu terytorialnego.
(wpisać nazwę gminy w której osoba zajmuje stanowisko lub funkcję)
2) *zostali zatrudnieni od dnia: .......
(imię i nazwisko osoby; nazwa i adres jednostki i samorządu terytorialnego lub związku jednostek)
3) *nie świadczę pracy i nie wykonuję czynności zarobkowych na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50 % udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego,
4) *rozpoczęli świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe o których mowa powyżej od dnia: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj pracy lub charakter wykonywanych czynności nazwa i adres spółki)

4. rodzeństwo:

Elżbieta Matyszewska (siostra)
Małgorzata Łupińska
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie jest zatrudnione na terenie gminy ....... w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek samorządu terytorialnego.
(wpisać nazwę gminy w której osoba zajmuje stanowisko lub funkcję)
2) *zostało zatrudnione od dnia: .......
(imię i nazwisko osoby nazwa i adres jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek)
3) *nie świadczy pracy i nie wykonuje czynności zarobkowych na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50 % udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego,
4) *rozpoczęło świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe, o których mowa powyżej od dnia: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj pracy, lub charakter wykonywanych czynności nazwa i adres spółki)

III.

Jednocześnie zobowiązuję się złożyć ponowną informację w przypadku podjęcia zatrudnienia albo rozpoczęcia świadczenia pracy lub wykonywania. czynności zarobkowych przez osoby wskazane w części I i II oświadczenia w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyn złożenia informacji.

Turośń Kościelna, 03.03.2003 r.                              .............................
         miejscowość i data                                                  podpis

* niepotrzebne skreślić