OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany (a) Anna Łupińska z d. Szulborska ........
(nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) 02.07.1960 r. ....... w Białymstoku .................
....... Szkoła Podstawowa w Tołczach - dyrektor ................
(miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcje)
zamieszkały(a) ....... Trypucie 62 c ..................................
świadom odpowiedzialności z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), zgodnie z art. 24 j ust. 1 oświadczam, że wg stanu na dzień 1 stycznia 2003 r:

I.

1. mój małżonek

Bogusław Łupiński 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy Turośń Kościelna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcje)
2) *prowadzi działalność gospodarczą: .......
(przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie)

Stefan Szulborski - ojciec 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Wanda Szulborska - matka 

1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy: .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą; .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

3. zstępni (dzieci, wnuki)

nie posiadam ....... zamieszkały .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy .......
(wpisać nazwę gminy/miasta w której osobazajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

4. rodzeństwo:

Wojciech Szulborski - brat 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Marek Szulborski - brat 

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy Turośń Koscielna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzi działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność adres prowadzonej działalności data rozpoczęcia)

II. Ponadto oświadczam, że:

1. mój małżonek

Bogusław Łupiński 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wunikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(rodzaj umowy nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie):

Stefan Szulborski - brat 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Wanda Szulborska - matka 

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnyrni (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *są stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

3. zstępni (dzieci, wnuki):

nie posiadam ....... zamieszkały .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących
2) *stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby rodzaj umowy nazwa organu gminy jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

4. rodzeństwo:

Wojciech Szulborski - brat 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Marek Szulborski - brat 

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnyrni osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

III.

Jednocześnie zobowiązuję się złożyć ponowne oświadczenie w przypadku podjęcia działalności gospodarczej albo zawarcia umowy cywilnoprawnej przez osoby ,wskazane w części I i II oświadczenia w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny złożenia oświadczenia.

Trypucie, 19.03.03 r.                              ..............................
 miejscowość i data                                          podpis

* niepotrzebne skreślić