OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany (a) Andrzej Jurczak ..............................
(nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) 06.06.1946 r. ....... w Białymstoku ..................
....... Urząd Gminy Wójt Gminy .........................................
(miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcje)
zamieszkały(a) ....... Turośń Kościelna, ul. Wysokie 10 .......
świadom odpowiedzialności z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), zgodnie z art. 24 j ust. 1 oświadczam, że wg stanu na dzień 1 stycznia 2003 r:

I.

1. mój małżonek

Anna Jurczak 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy/miasta .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcje)
2) *prowadzi działalność gospodarczą:
Zakład Produkcyjny TURPASZ, Jurczak Wołyński Spółka Jawna, Turośń Kościelna, ul. Lipowa 4, data rozpoczęcia 15.06.1992 r. .......
(przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie)

nie żyją ....... zamieszkały .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy/miasta: .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą: .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

3. zstępni (dzieci, wnuki)

Damian Jurczak - syn 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *działalności gospodarczej na terenie gminy/miasta .......
(wpisać nazwę gminy/miasta w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą
Jurczak Damian, Turośń Kościelna, ul. Wysokie 10 .......
data rozpoczęcia 10.02.1998 r. .......
"Jurczak Auto Sport Damian Jurczak" .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)

4. rodzeństwo:

....... zamieszkały .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewiestwa) (adres zamieszkania)

1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy/miasta .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzi działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność adres prowadzonej działalności data rozpoczęcia)

II. Ponadto oświadczam, że:

1. mój małżonek

Anna Jurczak 
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(rodzaj umowy nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

2. wstępni (rodzice, dziadkowie):

nie żyją ....... zamieszkały .......
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnyrni (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *są stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

3. zstępni (dzieci, wnuki):

Damian Jurczak 
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby rodzaj umowy nazwa organu gminy jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)

4. rodzeństwo:

Łucja Szumska - siostra 
Jan Jurczak - brat 
Tadeusz Jurczak - brat
Grażyna Sobolewska - siostra 
Bożena Łukaszuk - siostra 
Halina Sawicka - siostra 
Stanisława Pasieka - siostra
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)

1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnyrni osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)

III.

Jednocześnie zobowiązuję się złożyć ponowne oświadczenie w przypadku podjęcia działalności gospodarczej albo zawarcia umowy cywilnoprawnej przez osoby ,wskazane w części I i II oświadczenia w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny złożenia oświadczenia.

Turośń Kościelna, 25.02.03 r.                              ..............................
        miejscowość i data                                                podpis

* niepotrzebne skreślić