Oświadczenie Elżbiety Dryl
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany (a) Elżbieta Dryl, z d. Więcko ................
(nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) 19.03.1950 r. ....... w Turośni Kościelnej .........
....... Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej - Kierownik .......
(miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcje)
zamieszkały(a) ....... Turośń Kościelna, ul. Lipowa 15 .........
świadom odpowiedzialności z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), zgodnie z art. 24 j ust. 1 oświadczam, że wg stanu na dzień 1 stycznia 2003 r:
I.
1. mój małżonek
Józef Dryl
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)
1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy Turośń Kościelna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcje)
2) *prowadzi działalność gospodarczą: .......
(przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia)
2. wstępni (rodzice, dziadkowie)
Jadwiga Więcko - matka
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy: Turośń Kościelna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w którejosoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą: .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)
3. zstępni (dzieci, wnuki)
Paweł Dryl
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Anna Sawicka
1) *nie prowadzą działalności gospodarczej na terenie gminy Turośń Kościelna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta w której osobazajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzą działalność gospodarczą
Marcin Dryl - teren całego kraju, 16.10.2000 r.
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, adres prowadzonej działalności, data rozpoczęcia)
4. rodzeństwo:
Sławomir Więcko
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
1) *nie prowadzi działalności gospodarczej na terenie gminy Turośń Kościelna .......
(wpisać nazwę gminy/miasta, w której osoba zajmuje w/w funkcję)
2) *prowadzi działalność gospodarczą .......
(imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność adres prowadzonej działalności data rozpoczęcia)
II. Ponadto oświadczam, że:
1. mój małżonek
Józef Dryl
(imiona i nazwisko) (adres zamieszkania)
1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(rodzaj umowy nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)
2. wstępni (rodzice, dziadkowie):
Jadwiga Więcko
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnyrni (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *są stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)
3. zstępni (dzieci, wnuki):
Marcin Dryl
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
Paweł Dryl
Anna Sawicka
1) *nie są stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby rodzaj umowy nazwa organu gminy jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej osoby prawnej z którą zawarto umowę)
4. rodzeństwo:
Sławomir Więcko
(imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa) (adres zamieszkania)
1) *nie jest stroną umów cywilnoprawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnyrni osobami prawnymi (i nie dotyczą stosunków prawnych, wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących)
2) *jest stroną umów cywilnoprawnych: .......
(imię i nazwisko osoby, rodzaj umowy, nazwa organu gminy, jednostki organizacyjnej gminy lub gminnej gminnej osoby prawnej, z którą zawarto umowę)
III.
Jednocześnie zobowiązuję się złożyć ponowne oświadczenie w przypadku podjęcia działalności gospodarczej albo zawarcia umowy cywilnoprawnej przez osoby ,wskazane w części I i II oświadczenia w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny złożenia oświadczenia.
Turośń Kościelna, 28.02.03 r. ..............................
miejscowość i data podpis
* niepotrzebne skreślić
Metryka strony